Přepis originálu
1878 Únor 22. 24. | Heřman Haase kaplan | Rosalie Josefa † 18 26/1 79 | kat. 1, žen. 1, manž. 1 | Hřebči č. d. 38 | bába: Marie Bláhová ze Hřebče, zkoušená | Josef Placák, horník ve Hřebči č. d. 38, syn Josefa Placáka, vrátného v Litni č. d. 1. a matky Anny, rodem Šikrovy z Litně č. d. – | Marie Placáková, dcera Josefa Černého, domkáře a zedníka z Bělok č. d. 26 (?) a matky Marie, rodem Marjákovy z Hostouně č. d. 75. | Sletrova Rosalie, manželka Antonína Sletra, nádeníka v Hřebči č. d. 62; +++ t. j. Josefa Šebova (?), manželka Jana Šeby (?), nádeníka ve Hřebči č. d. 33 podepsal Heřman Haase kaplan
Překlad
Rosalie Josefa, narozena 22. února a pokřtěna 24. února 1878 ve Hřebči čp. 38, zemřela 26. 1. 1879. Otec Josef Placák, horník ve Hřebči 38, syn Josefa Placáka, vrátného v Litni čp. 1, a Anny roz. Šikrové z Litně. Matka Marie, dcera Josefa Černého, domkáře a zedníka z Bělok čp. 26 (?), a Marie roz. Mariákové z Hostouně čp. 75. Kmotra Rosalie Sletrová, manželka nádeníka z Hřebče 62. Křtil kaplan Heřman Haase.